干货 ‖ 倪晓平教授：30年来中国感控最大的瓶颈是微生物监测技术。

原创 2016-06-08 整理：王玉兰 SIFIC官微

倪晓平：提高环境表面病原微生物检出率技术

        微生物采样监测技术是感控工作的“绝招”之一，不论在考核环境物表清洁消毒质量、评价空气净化、环境表面消毒剂的效果，还是医院感染暴发调查、传染病的流行调查来源，以及环境表面在传播病原菌等方面研究，微生物技术发挥着十分重要的作用，为感控工作指引方向。

然而在医院感染暴发调查中，感控人员却经常为找不到感染病原体而苦恼，即使怀疑到某种细菌感染，可标本采样没有阳性结果，难以给予临床准确的感控指引。

      到底是哪些因素在作怪？如何提高环境病原微生物检出率呢？杭州市疾病控制中心的倪晓平教授介绍了国内外环境表面微生物监测技术最新进展，并结合实际案例，进行了讲解。他的讲座将会给我们带来专业的启迪与思考。

    一、环境表面采样监测

1、采样工具选择

§     采样工具非常重要。

首先是棉签的选择，目前使用棉签采样较多，普通采样棉签因棉花脱脂不彻底，会影响细菌吸附性而致阳性率低。国外多使用高分子材料合成的采样拭子，大大提高采样阳性率。海绵采样棒有自含式中和剂，容易吸附细菌，对细菌的捕捉率高，因此用海绵棒采样阳性率高于普通棉签。

§     湿式采样阳性率高于所有拭子的干拭采样法（不预先用缓冲液湿润）。

§     通过环境表面艰难梭菌（CD）检出情况研究比对，棉签采样阳性率为2.4%，海绵采样阳性率为25.6%，相差10倍。

2、选择合适的培养基

在流行性病学调查，怀疑某种病原菌时，进行目标细菌的监测，选择利于某种细菌生长的培养基，如检测MRSA，选择有利于MRSA生长的选择性培养基，检出率会显著高于平时使用的倾倒法培养基。

3、采样接种方法

§  尽可能在高频接触的物体表面采样；

§  采样时要不停旋转棉签，保证接触面积与采样面积。

§  调查采样面积越大越好，这样容易发现目标菌。

§  接种过程中严格无菌操作，防止污染。

§  为提高工作效率，最好自带含万能中和剂的培养基，现场接种，可大大提高目标菌的检出率。

§  接种时一支棉签，接种一个培养基。

4、培养时间

培养时间对提高阳性率也很关键，因一些细小的致病菌生长比较慢，实验室在规定时间内看到的都是长的比较快的大细菌，而有参考价值的小的致病菌不易被发现。要想真正检测到致病菌培养时间很重要。

5、送检与转运

§  送检采样器具放在转送箱内携带与转运，有条件的应将试管架与其他采样器具分别放置。

§  采样后应该在2小时内送达实验室，如果气温过高，将采样后的试管放入冰包内转运，保证运送过程中5度左右温度。

§  如果实验室不能即刻检测，应将样品置于冰箱内（4-8℃）保存，但不超过24小时。

6、职业防护

§  采样过程佩戴好防护用品。

§  手卫生非常重要，在任何操作环节中必须遵守手卫生规范，落实好手卫生。

§  病原微生物监测最好在生物安全柜内操作，我们要关注生物安全问题，做好职业防护。

7、记录问题

§  不要随便做个标号，要根据国内外参考文献，编制详细记录表。

§  记录内容越详细具体越好，如采样具体地点、房间、采样点、采样时间、温湿度、采样者等信息，详细记录，这些都对采样结果有影响。

§  不同的采样人，采样结果会有所不同，有的人阳性率高，有的人阳性率低，与采样方法有关。

§  通过信息分析利于结果的分析判断。

8、如何提高环境表面艰难梭菌的检出率？

    环境表面的艰难梭菌菌量很少，提高环境表面艰难梭菌的检出率，注意以下几方面：

1、  在医院高频接触的环境表面采样；使用CD选择性培养基。

2、标本进行预处理：粪便检测艰难梭菌不做预处理，环境表面检测艰难梭菌须做预处理，预处理不用高温和酒精，要在厌氧环境下进行增菌培养24小时或48小时，可使用厌氧培养箱和厌氧罐，才能发现CD细菌。

3、对厌氧环境监控：生物监测和化学监测。

微生物监测出结果时间对感控工作非常重要，如果在最短的时间内取得微生物的监测结果，为感控措施的制定与落实提供强有利的证据；为感控人指引感控方向；出结果快慢，可影响临床诊断与治疗，甚至可能会影响病人的预后与生命安危。

在医院感染暴发调查中，关注时间与成本。

     二、空气采样监测方法

§     自然沉降测定法：是测定空气中病原微生物最简单、最方便的方法，应用范围广，但阳性率低，一些真菌孢子很难捕捉到。通过实验观察，真菌孢子破裂释放球形粒子，其颗粒极少，悬浮在空气中，沉降速度很慢，自然沉降很难捕捉到真菌孢子。

§     撞击法：气溶胶颗粒在获得足够惯性后脱离气流，能够撞击在收集分离表面上。用撞击法采样，阳性率高，能给临床很好指导。这一原理的采集器有瀑布式撞击式采样器、安德森生物采样器。这类采样器设计原理是用抽气泵把气溶胶抽入带有气体的喷嘴且在喷嘴对面置有撞击界面。

    三、内镜清洗与消毒质量监测

§  按照GB15982—2012规范要求，消毒后内镜抽取50ML含中和剂洗脱液，从活检口注入，然后全部回收，取1ML注入倾注培养，剩余的在无菌条件下用滤膜过滤浓缩，将滤膜接种于培养基上，48小时观察结果。

§  滤膜接种于培养基上，可见到大量真菌生长，并发现铜绿假单胞菌等致病菌。滤膜阳性率明显高于倾注培养法。

最后，倪晓平教授感慨道：“上世纪至今，全世界新发现60 种新病原体，但发现者均是外国人，而发现的新病人中都有中国人，但为什么中国发现不了新病原体，值得我们微生物学界深思。30年来中国感控最大的瓶颈是微生物监测技术。微生物监测技术是评价考核感控的金标准；减少常规环境表面的细菌污染的检测；重视采样工具与培养技术的选择；分子实验介入提升循证等级；重视与发展微生物技术，刻不容缓。”   

       微生物监测技术是精准化感控的前提与基石，没有微生物监测就谈不上精准化感控。