知情同意书模板使用说明

1. 此知情同意书模版是为研究者撰写知情同意书提供的参考, 使用时请注意填写黑体字中的主要方面。

2. 不鼓励照搬此模版中的原文，此模版中的内容并不是所有的方面都适用于您的研究。请根据自己研究的特点，以适合您的研究受试者易于理解的方式撰写。 

3. 以下凡斜体字括号（）的部分均为给研究者的提示语。制定完适合本研究的知情同意书后，请删去此内容。

4. 在排版时请注意将受试者签字页（知情同意声明）和知情的主体内容安排在同一页。独立见证人的选定（非受试者、研究者利害关系人），且应至少两名。

5. 知情同意书的表述应通俗易懂，适合该受试者群体理解的水平，不应有威胁或诱导性语言。知情同意书中尽量避免使用专业术语、英文及英文缩写，如果必须使用需在第一次出现时,给予相应解释。

注:  完成知情同意书后，请删除此部分红字的说明及斜体字括号（）的部分。

知情同意书

受试者须知页

项目名称：

主要研究者：

申办者：（申办者的名字，若为本院医生自己发起的则写为“上海市闵行区中心医院”，若为厂家发起的则写为“厂家名称”）。

尊敬的受试者：

您被邀请参加                          (请在横线上填写方案名称) 研究，该项研究由______________(请写出申办者名称) 提供支持。请仔细阅读本知情同意书并慎重做出是否参加本项研究的决定。参加这项研究完全是您自主的选择。作为受试者，您必须在加入临床研究前给出您的书面同意书。当您的研究医生或者研究人员和您讨论知情同意书的时候，您可以让他 / 她给您解释您看不明白的地方。我们鼓励您在做出参与此项研究的决定之前，和您的亲属、朋友一起讨论，帮助您做出决定是否参加此项研究。您有权拒绝参加本研究，也可随时退出研究，且不会受到处罚，也不会失去您应有的权利。若您正在参加别的研究，请告知您的研究医生或者研究人员。 本研究的背景、目的、研究过程及其他重要信息如下：  

一、研究背景

本研究的研究背景是（包括国内、国外研究进展，请简要描述，注意语言通俗易懂，尽量不要用专业术语和英文及英文缩写，首次出现的专业术语或英文缩写，必须给予中文解释。）

二、 研究目的

本研究的目的是（请简明扼要。尽量不要使用专业术语）

三、研究过程

1. 多少人将参与这项研究？

a) 大约(    )人会在本院参与本研究。

b) （如果是多中心的，请注明研究机构的数目）大约 (    )人将参与在(    )个不同的研究机构／医疗机构开展本项研究（如无，请删除此行）。

2. 研究步骤

如果您同意参加本研究，请您签署这份知情同意书。在整个研究期间计划采血（）次，每次（）ml，总量约为（）ml。

Ø 在您入选研究前，医生将询问、记录您的病史，并进行（请说明何种检查）筛选检查。

确定您可以参加本研究后，您将。。。。。。。

(注意：请具体描述出分组情况，随访次数，每次需进行何种检查，是否会采集生物样本。在描述本项研究内容时，请列出具体时间表。例如，第一天，您将接受心电图检查，并用针管从您的胳膊里抽___的血（需要写出具体剂量）进行血液检查。第二天，您将接受2个小时静脉药物治疗。以此类推；或者，您也可以根据随访建立一个时间表。例如，第一次随访，研究人员将给您一定数量的本研究药物，请每天按时服药一次，直到第二次随访；3个月后医生将对您进行电话随访。（请按具体情况修改）。) (具体说明哪两种情况或更多种情况，分组情况，如果不是随机分组，也应具体说明)。

3. 这项研究会持续多久？

（在此处描述研究会持续几天/周/月，*如果适用*并且描述您是否打算收集随访信息，并明确随访的期限。例如，随访持续至最后一次研究用药后的6个月，随访将一直持续下去，等等。）

您可以在任何时间选择退出研究而不会失去您本应获得的任何利益。然而，如果在研究途中您决定退出本研究，我们鼓励您先和您的医生商议。如果您出现严重的不良事件，或者您的研究医生觉得继续参加研究不符合您的最佳利益，他/她会决定让您退出研究。申办者或者监管机构也可能在研究期间终止研究。但您的退出不会影响您的正常医疗待遇与权益不受影响。

如果您因为任何原因从研究中退出，您可能被询问有关您参加研究的情况。如果医生认为需要，您也可能被要求进行实验室检查和体格检查。

4. 列出纳入、排除（不宜参加）标准

……

……

5. 研究中收集的信息和生物标本

（请说明研究结束后收集的信息和生物样本；（注明哪些标本，血、尿、组织切片等）的保存方式（是否匿名,匿名的编码保存在谁手中），保存地点，何时销毁)。 

（请根据研究是否收集信息/生物标本，以及将来是否会再次利用信息或标本，改写此段内容。）

四、风险与受益

1. 参加本研究的风险是什么？

参加本研究可能给您带来的风险如下。您应该和您的研究医生，或者您愿意，与您平日照看您的医生讨论一下这些风险。

研究期间，您可能会发生一些、所有或者不发生这些不良事件（病人或临床试验受试者接受一种药品/医疗器械等试验产品后出现的不良医学事件）、风险、不适、不方便，如。。。。

（请注意：风险部分应该只包括同研究步骤相关的风险。该知情同意书不应包括常规治疗过程的风险。对于那些风险只存在于信息保密性和增加心理压力方面的“最小风险研究”（例如调查问卷/民意调查），相关风险也需要列出。例如：“本研究不会带来风险。然而，可能存在信息安全方面的风险。我们会尽全力保护您提供的信息不被泄露，然而，我们并不能保证信息的绝对安全。本研究中我们所问您的一些问题可能会让您感到不舒服，你可以拒绝回答此类问题，同时，研究过程中您随时都可以休息。在研究中任何时刻，您都可以退出本研究。”如果对于受试者的配偶也有可能有风险，也应说明）

如果在研究期间您出现任何不适，或病情发生新的变化，或任何意外情况，不管是否与研究有关，均应及时通知您的医生，他/她将对此作出判断并给与适当的医疗处理。

您在研究期间需要按时到医院随访，做一些检查，这将会占用您的一些时间，也可能给您造成麻烦或带来不方便。

2. 参加研究有什么受益？

直接受益：如果您同意参加本研究，您将有可能获得直接的医疗受益。（此处详细描述可能的直接医疗受益，如果没有，则删去此句话）。

潜在受益：您和社会将可能从本项研究中受益。此种受益包括您的病情有可能获得改善，以及我们希望从您参与的本项研究中得到的信息用于患有相似病情的其他病人，亦可能会治愈疾病或阻止/减缓疾病的进展，在将来能够使您或与您病情相同的病人获益。

五、备选的治疗方案

（除了参与本研究，您可以接受您的医生提供的常规治疗）

Ÿ ……

Ÿ ……

请您和您的医生讨论一下这些及其他可能的选择。

(让受试者知道不是非参加本研究不可。若不参加研究时，目前的常规治疗方法为何，及各种方式的优缺点。如果为非干预研究，仅为收集资料，请写为本研究仅收集您的信息或资料，无备选治疗方案。如为有干预研究必须写明此项的具体内容)

六、研究结果的使用和个人信息的保密

(请参考以下内容，在此处用适合的语言描述相关内容。)

在您和其他受试者的理解和协助下，通过本项目研究的结果可能会在医学杂志上发表，但是我们会按照法律的要求为您的研究记录保密。研究受试者的个人信息将受到严格保密，除非应相关法律要求，您个人信息不会被泄露。必要时，政府管理部门和医院伦理委员会及其它相关研究人员可以按规定查阅您的资料。

七、关于研究费用及相关补偿

1. 研究所用的药物/器械及相关检查费用   

（根据2003年国家食品药品监督管理局颁发的《药物临床试验质量管理规范》对研究费用进行说明，必须详细阐明哪些试验用药、器械、检查、护理费用和常规用药、器械、检查、护理费用是申办方免费提供的。请注意：如果参加本研究给受试者带来潜在的额外花费（对这些花费他们是否能得到补偿），请务必在此部分阐明。）对于您同时合并的其他疾病所需的常规治疗和检查，将不在免费的范围之内。

2. 参加研究的补偿

为参与本研究所花费的开支（如您的交通费和额外采血的营养费），您将得到（根据研究情况填写）人民币的补偿。（请用大写注明，如，贰拾伍圆，而不是25元。费用由医院财务科转账的形式发给受试者，受试者需留银行卡号。如果没有额外的补偿，则需进行说明）。

3. 发生损伤后的补偿/赔偿

如果发生与该项研究相关的损伤，您可以获得由(请注明由谁提供，如申办方或研究单位等)提供的免费治疗，或按中国有关法律进行补偿/赔偿。

（如果有购买保险，请将保险的基本情况告知）

八、受试者的权利和相关注意事项

1. 您的权利

在参加研究的整个过程中，您都是自愿的。如果您决定不参加本研究，也不会影响您应该得到的其他治疗。如果您决定参加，会要求您在这份书面知情同意书上签字。您有权在试验的任何阶段随时退出试验而不会遭到歧视或受到不公平的待遇，您相应医疗待遇与权益不受影响。

2. 注意事项

作为受试者，您需要正确、完整地提供有关自身病史和告知当前身体状况的真实情况，并按照医生的要求提供相应的病史资料；告诉研究医生自己在本次研究期间所发现的任何不适；不得服用医生已告知的受限制药物、食物等；告诉研究医生自己最近是否参与其他研究，或目前正参与其他研究。

（说明试验进行中受试者需配合的禁忌或限制活动，如不可吃什么食物或药品、要注意需避孕、不可开车、不可喝酒等。应配合事项如注意服药的特殊要求等。）

九、获知信息的相关联系方式

如果在研究过程中有任何重要的新信息，可能影响您继续参加研究的意愿时，您的医生将会及时通知您。如果您对自己的研究数据，或研究结束后您希望知道本研究的发现，您可以在任何时间提出有关本项研究的任何问题，并得到相应的解答，请通过                （手机号码）与            医生(研究者或相关人员姓名)联系。

伦理委员会已经审查通过该研究，如果您有与自身权利/权益相关的任何问题，或者您想反映参与本研究过程中遭遇的困难、不满和忧虑，或者想提供与本研究有关的意见和建议，请联系上海市闵行区中心医院伦理委员会，联系电话：64923400转4298，电子邮件：mhhlunli@126.com。

受试者签字页

受试者知情同意声明

Ÿ 我已被告知此项研究的目的、背景、过程、风险及获益等情况。我已经阅读这份知情同意书，我有足够的时间和机会进行提问，问题的答复我很满意。

Ÿ 我也被告知，我可以随时向医生咨询更多的信息，当我有问题、想反映困难、顾虑、对研究的建议，或想进一步获得信息，或为研究提供帮助时，应当与谁联系。

Ÿ 我知道我可以选择不参加此项研究，或在研究期间的任何时候无需任何理由退出本研究，相应医疗待遇与权益不受影响。

Ÿ 我已知道如果我的状况更差了，或者我出现严重的不良事件，或我的研究医生觉得继续参加研究不符合我的最佳利益，他/她会决定让我退出研究，无需征得我的同意，资助方或者监管机构也可能在研究期间终止研究。如果发生该情况，医生将及时通知我，研究医生也会与我讨论我的其他选择。

² 我同意卫生管理监督部门、伦理委员会或专业学术委员会查阅我的研究资料。

² （勾选）我同意□ 或拒绝□ 除本研究以外的其他研究利用我的医疗记录和病理检查标本。

² 我将获得一份经过签名并注明日期的知情同意书副本。

² 最后，我决定同意参加本项研究，并且尽量遵从医嘱。

受试者 签名：                  手机号码：           

签字日期：      年    月    日      联系电话：                

（注：如果受试者无行为能力/限制行为能力时，则需法定代理人签名和签署日期）

受试者法定代理人 签名：           手机号码：           

代理人/监护人与受试者的关系：                 

签字日期：      年    月    日       联系电话：                

（注：如果受试者不能阅读该知情同意书时，则需两名独立见证人证明研究者已将知情同意书的所有内容告知了受试者，独立见证人的选定（非受试者、研究者利害关系人），独立见证人需签名和签署日期）

独立见证人1签名：                      手机号码：           

独立见证人2签名：                     手机号码：           

签字日期：      年    月    日

受试者不能签署本页的原因 ：                  

注： 医生声明：

我确认已向受试者解释了本项研究的详细情况，包括其权利以及可能的受益和风险，并给其一份签署过的知情同意书副本。

医生（研究者）签字：                    手机号码：           

签字日期：      年    月    日        工作电话：